La experiencia de la clínica transcultural en Estrasburgo

Doctor Bertrand Piret.
Traducido del francés por YM García Sepúlveda
Viernes 24 de febrero de 2006

Resumen
La creación de la Consulta de Psiquiatría Transcultural en los Hospitales Universitarios de Estrasburgo se encuentra dentro de un contexto, una significación, un objetivo y efectos particulares. Su contexto político es el de la carencia en Francia de toda política de integración para las personas inmigrantes o refugiadas, con las respectivas consecuencias en términos de acceder a una atención médica. La mayor importancia de esta consulta es presentar un servicio público dirigido a personas de origen extranjero, con el objetivo de facilitar su total acogida en los dispositivos de escucha activa y de atención médica, especialmente al ofrecerles hablar en su lengua materna (entrevistas con intérprete). Con esta acción, la psiquiatría pública participa junto a otras instituciones en este papel político esencial de producción de filiaciones simbólicas. A pesar de las apariencias, el objetivo de la consulta no difiere del propio al psicoanáisis e implica el desciframiento del inconsciente. Sus efectos se miden a través de los cambios en el discurso detectados en los pacientes... y a través de los terapeutas que intentan esta labor.
Palabras claves: inmigración, integración, clínica transcultural, intérprete, psiquiatría pública.
Quizás no sea inútil al abrir este encuentro y antes de entrar en los temas clínicos, de nosografía y psicopatología, precisar el marco dentro del cual se inscriben en Francia tanto las prácticas clínicas y terapéuticas como las elaboraciones teóricas relativas a los inmigrantes y los exiliados.
Bajo el concepto de marco, considero las condiciones específicas del contexto político, social, económico, administrativo y de sanidad civil que permiten saber de quien se habla en la práctica cuando se evoca la migración y el exilio. Conocer y tomar en cuenta este contexto resulta necesario para la práctica clínica y asimismo para la reflexión psicopatológica. Ignorarlo significa condenarse a permanecer preso de los esquemas generales y abstractos, insuficientes para describir y entender la realidad humana a la cual nos enfrentamos y de la cual podemos dar testimonio. Además, esto permitirá percibir la importancia y el significado de la creación en Estrasburgo de una consulta médica políglota o transcultural.
El contexto político
Mas allá de la banalización del racismo en algunos discursos políticos electoralistas sobre la cual no es necesario extenderse en demasía, el contexto político francés en materia de inmigración puede resumirse básicamente en una frase: no existe y no ha existido jamás en Francia una política de integración para los extranjeros.
Esto quizás podrá sorprender o impactar a más de una persona, pero es un hecho al que hay que atenerse, antes de cualquier reflexión sobre los desafíos de la migración en materia de salud mental y de psicopatología. ¿Sobre qué se basa esta afirmación? Sobre la ausencia casi absoluta, antigua y persistente en el seno de los textos legislativos y de las circulares administrativas, independientemente de donde procedan, de la más mínima referencia acerca de la necesidad de facilitar la integración de los inmigrantes y de los exiliados. Por supuesto, las leyes y la administración hacen referencia a los extranjeros para establecer los estatus de su acceso al permiso de residencia, al trabajo y a la nacionalidad - se trataría en ese caso de una política de inmigración-, pero en ningún caso, una política de envergadura se ha preocupado explícitamente por definir las condiciones que se deben crear para favorecer la integración dentro de la nación de los extranjeros y sus descendientes. Esta carencia quedó demostrada recientemente por un alto funcionario del estado francés, bastante bien ubicado para saber a lo que se refería ya que estuvo varios años a la cabeza del FAS (Fonds d’Action Sociale en faveur des familles immigrées et leurs familles [1], ahora denominado FASILD), único organismo oficialmente encargado, entre sus diferentes tareas, de la integración de los inmigrantes. Bajo el seudónimo Jean Faber, describe minuciosamente en su obra "Les indésirables. L’integration à la française [2]", lo que él denomina "la magnitud del desastre". Algunas cifras resultan más reveladoras que una larga explicación, cifras que recojo de Jean Faber.¿Cuál es el monto de los créditos estatales específicamente asignados a la integración de los inmigrantes? Si se suma los de las únicas tres oficinas oficialmente encargadas de la población inmigrante: el de la Dirección de Población y de Migraciones (DPM: 72 millones de francos [3]), el de la Oficina de Migraciones Internacionales (OMI: 250 millones de francos [4]), más el del FAS (que, dicho de paso, a pesar de ser el único instrumento de acción oficial a favor de la integración ¡precisamente no es financiado por el Estado!: 1,260 millones de francos [5])y algunas migajas provenientes de los consulados, de las prefecturas y de los servicios universitarios que atienden a estudiantes extranjeros, se llega a un máximo de 2 mil millones de francos [6]. O sea, si se compara con los ministerios más pobres : 8 veces menos que para el de Cultura, casi 2 veces menos que Medio Ambiente y que Juventud y Deportes. Este presupuesto representa el 1% de los gastos del Ministerio de Asuntos Sociales, etc. Además, representa tan sólo entre 500 y 1000 funcionarios (de los cuatro millones con los cuales cuenta la administración) para "administrar" entre 3,5 y 4 millones de extranjeros en Francia. Prosigamos con Jean Faber: "Estos 2 mil millones son vergonzosamente irrisorios ya que, bajo la perspectiva de los desafíos -dar alojamiento rompiendo con la discriminación, formar y dar empleo, socializar, enseñar el idioma y otorgar acceso a la sociedad- los medios de intervención (mil millones, sea un buen o un mal año) son ridículos e irrisorios ya que, bajo la perspectiva de la población a tomar en cuenta y de las dificultades por las cuales pasan -el simple contacto con la administración en sí representa una dificultad-, los medios para el funcionamiento (un par de cientos de millones) pueden tan sólo financiar personales esqueléticos de funcionarios mal pagados y poco formados para sus labores. Irrisorios pero sobre todo vergonzosamente irrisorios, las buenas intenciones fracasan ante la realidad de los medios concedidos para apoyar a los inmigrantes".
Ya que, por supuesto, el discurso político no deja de proponer reformas e incrementar los medios mientras que desde hace 10 años, los créditos se estancan o bajan...
¿Cuáles son las razones o más bien los argumentos que intentan justificar esta carencia? A decir verdad, no se dice absolutamente nada acerca de lo que podría justificar este silencio por parte de las instituciones del Estado acerca de la integración de los extranjeros. Pero a las caras largas se les explica que todos los presupuestos del Estado la conciernen: "los créditos de la ciudad, de la educación y todos los otros gastos sociales contribuyen a la integración, pero siempre indirectamente, segundariamente y a pesar de esto, no son casi nunca utilizados para este fin ni las medidas que ellos financian están concebidas en esa dirección". Asimismo, se citan los créditos asignados -recientemente- en el marco de la lucha contra la exclusión, pero además sobre este aspecto ¿porqué los inmigrantes deberían convertirse en "excluidos" para merecer una integración? Dicho de otra forma, lo que se rechaza en ese punto es la idea misma de la necesidad de una política autónoma en materia de integración, lo cual encubre otro rechazo: considerar que los inmigrantes y sus familias pueden tener dificultades específicas y distintas de los otros grupos de la población francesa y que merecen un cuidado y un trato particular. No insistiré acerca de la influencia en este debate sobre cierta idea de "republicanismo" y su feroz desconfianza con respecto al "comunitarismo". Podemos esperar que algunos candidatos a la Presidencia de la República se encarguen de alzar este tipo de vacuidades.
La psiquiatría pública y los extranjeros.
Quizás se empiece a entender la razón de esta larga introducción política a mi intervención y a nuestra jornada... En efecto, dentro de este contexto general que niega la necesidad de una política de integración, ¿dónde la sanidad pública y, más precisamente, la psiquiatría pública pueden situarse? No es necesario ser un sociólogo perspicaz para constatar que las prácticas de sanidad pública, como las de la psiquiatría pública, marchan al ritmo de esta política general, o más bien al de la ausencia de esta. ¿Cómo se traduce esto concretamente? Por una ausencia casi generalizada en el territorio francés de dispositivos destinados específicamente a optimizar el acceso a atención médica para las personas extranjeras o de origen extranjero, ya sean inmigrantes, con nacionalidad francesa o no, refugiados políticos con estatus o solicitantes de asilo, solicitantes al derecho de asilo desestimados o incluso beneficiadores del asilo territorial...
La ironía de la situación, que la vuelve aún más injustificable, es que desde que se tomaron medidas legislativas en el marco de la lucha contra la exclusión, todas estas personas pueden verse beneficiadas por el sistema de atención pública, al menos a través de la CMU [7]o de la "Ayuda Médica del Estado", lo cual no es factible en muchos otros países europeos. Por lo tanto, resulta particularmente escandaloso que actualmente en Francia un importante sector de estas comunidades se encuentre aún condenado a permanecer excluido de la atención médica pública y que no se beneficien más que, en el mejor de los casos, de la buena voluntad de asociaciones como Médicos sin fronteras y de los centros de consultas gratuitas que estas ofrecen.
Por supuesto, uno de los factores que explica esta situación es la ignorancia de sus propios derechos por parte de las personas afectadas. Dispositivos recientes (los PASS: Permanences d’Accès aux Soins de Santé [8]), como la Boussole en los Hospitales Universitarios de Estrasburgo, intentan paliar esta dificultad. Pero otros dos factores son igualmente redhibitorios: por una parte, la ausencia de familiaridad con una administración sinuosa que a menudo no prevé un dispositivo específico, y por otra parte el obstáculo del idioma, que constituye sin duda alguna la fuente de mayor dificultad.
La Consulta Transcultural
Hay que situar la creación en el año 1990 de una "Consulta políglota" en la Clínica Psiquiátrica de los Hospitales Civiles de Estrasburgo, aún denominada "Consulta Intercultural o Transcultural", dentro de este contexto político general y en el contexto particular de las prácticas de la psiquiatría pública. Iniciada a partir de la idea y del deseo de algunos: Karim Khelil, Pierre Lagarde y yo mismo, muy rápidamente se juntaron unos cuantos más: Nicole Klein, Ahmet Kaptan, Ana Podjarny, Fatih Karaman, Jean-Marie Heinrich, Alain Bihr, Francis Gaub entre otros, gozando del apoyo y de la confianza sin equívoco del Prof. Lucien Israël que era entonces jefe de servicio, y luego de los Profs. Danion y Patris, esta consulta se convertiría en el epicentro de una pequeña revolución regional.
Un seminario de investigación y de educación "Psiquiatría, psicoterapia y cultura(s)" acompañaría desde el principio esta nueva práctica y la enriquecería con la reflexión y los intercambios de numerosos profesionales habilitados e investigadores, franceses o extranjeros, involucrados en este campo y que se han unido a nosotros a lo largo de estos últimos 11 años. Algunos de ellos han aceptado venir hoy a Estrasburgo para continuar este "compañerismo" en un marco diferente. Hace un poco más de un año, esta práctica se extendió a numerosos colegas gracias a la constitución de una red - la red RESPIRE- , de la cual hablaré mas tarde.
Pero retomemos los desafíos y la importancia de la creación de esta consulta en el año 1990. Por nuestra formación psiquiátrica y psicoanalítica en Estrasburgo, por ejemplo con el Prof. Lucien Israel, ninguno de nosotros estaba seducido por lo que se venía como viento en popa: la "nueva etnopsiquiatría" de Tobie Nathan, cuyo mérito, sin embargo, en esa época era llamar la atención sobre lo que acabo de denunciar, es decir: no considerar las verdaderas dificultades de las personas inmigrantes y refugiadas en el acceso a la atención médica y el compromiso de un tratamiento psiquiátrico o psicoterapéutico para dichas personas.
No obstante, éramos sensibles, vaya a saber usted por qué, a diferentes asuntos. Por ejemplo a la ineptitud teñida de racismo de ciertos diagnósticos, como el de la histeria o de síndromes mediterráneos, sensibles a la evolución sistemática de estos diagnósticos en los informes médicos de los pacientes extranjeros hacia un diagnóstico de sinistrosis, luego paranoia o delirio de perjuicio, retroalimentando una estadística que nos parecía algo sospechosa... A su vez, advertíamos que muy pocos de estos pacientes inmigrantes "se agarraban" de las consultas propuestas en los policlínicos y que el trabajo psicoterapéutico se interrumpía muy pronto. Y luego percibimos los límites de la psiquiatría de "control", aquella a la cual uno es reducido cuando no entiende el idioma del otro -la que prefiero llamar psiquiatría veterinaria, puesto que esta denominación precisa el estatus otorgado a este otro al que se priva de la palabra-: las idas y venidas entre el hospital, donde se "observaba" el comportamiento tan tranquilo y tan amable de tal paciente, y su domicilio, donde su marido agotado contaba que ella acababa de romperlo todo otra vez, para que en cinco minutos de entrevista en su lengua materna, nuestro colega turco diagnosticara un delirio paranoico típico...
Por supuesto, ya se acudía a intérpretes en la psiquiatría antes de la creación de esta consulta pero sólo de manera puntual y a fin de cuentas, muy rara vez. En todo caso, jamás un tratamiento ambulatorio psiquiátrico o psicoterapéutico era llevado a cabo a largo plazo con la participación del mismo intérprete. Esto es precisamente lo que hemos decidido poner en práctica: una colaboración más estrecha con la asociación Migrations Santé Alsace que recluta, forma y provee intérpretes desde los años setenta en Estrasburgo, lo cual nos ha permitido proponer sistemáticamente a los pacientes no francófonos o "poco francófonos" expresarse en su idioma.
Los efectos no se hicieron esperar: el involucramiento nunca antes visto por parte de algunos pacientes en el trabajo psicoterapéutico, a veces a muy largo plazo, interrumpiendo a menudo el ascenso yatrogenizante de los circuitos médico-quirúrgicos a través de los cuales ellos intentaban hasta ese entonces hacerse escuchar y que sus quejas fueran tomadas en cuenta, el descubrimiento de constelaciones psicopatológicas más complejas y precisas que los supuestos "síndromes mediterráneos" y diferentes de las "sinistrosis", reducción y a menudo desaparición del tono reivindicativo, a veces agresivo, que parecía caracterizar a algunos pacientes a partir del momento en que recobrar el uso de su lengua materna apartaba el sentimiento de no ser comprendidos, apoyo psicológico al fin posible para los numerosos solicitantes de asilo y refugiados, prisioneros de la reiteración mortífera de los traumatismos sufridos bajo la tortura, la prisión y el exilio (lo que conduciría rápidamente a la constitución de una red de participantes que recurrieron - y siguen haciéndolo- regularmente a nuestros servicios al detectar tales sufrimientos psíquicos: asociaciones y servicios sociales comprometidos con la ayuda a los inmigrantes y los solicitantes de asilo).
A su vez, descubriríamos la necesidad ¡pero muy estimulante!, de revisar nuestra clínica, nuestra nosografía y en términos generales nuestro razonamiento psicopatológico con el fin de integrar los nuevos elementos que descubrimos con esta práctica:
* Los efectos relacionados con la traducción, del paso de un idioma al otro o del bilinguismo
* Los efectos del desplazamiento en sí, de la migración o del exilio en sus relaciones complejas con del deseo de exilio, muchas veces oculto, reprimido, incluso avergonzante
* Los trastornos genealógicos y familiares que presisten en una situación de exilio
* La sideración subjetiva inducida por los traumatismos y por la espera interminable de un estatus para todos estos solicitantes de asilo que viven una suerte de paréntesis en sus vidas durante dos, tres o más años, sin derecho a trabajar y sin pertenencia legal, privados de toda posibilidad de tomar las riendas de su propia vida
* Las incidencias clínicas de la relegación social a través de puestos de empleos los menos calificados y los más duros, la ausencia de acceso a la formación profesional y el alojamiento en los barrios más "difíciles"
* La real exclusión social de los clandestinos y de los desestimados del derecho a asilo
* El peso de los traumatismos colectivos, de la historia y de sus silencios sobre la subjetividad.
En fin, todos los problemas clínicos y psicopatológicos planteados por considerar la "cultura", término bastante vago cuando se trata de distinguir tanto las identificaciones imaginarias, los sentimientos de pertenencia a una cultura de origen a menudo idealizada, así como los trastornos producidos por la ruptura de los lazos de filiación simbólica a la comunidad, a los significantes y a las referencias que constituían al sujeto dentro de su antiguo grupo social.
Tantas temas polémicos y escurridizos, tanto es así que conducen naturalmente a respuestas simples y simplistas, como las que proporciona hoy en día el culturalismo ordinario, atribuyendo de manera mecánica el conjunto de las dificultades de los migrantes a la existencia de una diferencia cultural tan insuperable e invariable como el programa genético de un individuo. El discurso sobre la diferencia cultural esconde las mejores intenciones así como las peores de ellas. Entre la reivindicación trivializada "de un derecho a la diferencia" a la radicalización de estas diferencias en las teorías de la extrema derecha (que desde ahora ha substituido el racismo biológico, que no era lo bastante "políticamente correcto" por la teoría del "diferencialismo") ¿qué queda del concepto de diferencia manipulado de este modo? Si las diferencias culturales son tan insuperables y tan ancladas en la psicología y la personalidad de los sujetos, ¿qué puede ser mas fácil para un político demagógico que declarar a los extranjeros "inasimilables" y para la etnopsiquiatría -versión moderna- preconizar el "regreso terapéutico al país" o la creación de "ghettos respetuosos de las diferencias"?
Este desafío es evidente, se encuentra en el esfuerzo intelectual (y práctico para nosotros: clínicos, terapeutas, trabajadores sociales) que consiste por un lado en reconocer la especificidad de una experiencia -la del exilio- y una situación -la del extranjero-, y la especificidad de las referencias que estructuran el mundo simbólico de estos sujetos, y por otro lado rechazar la reducción de la identidad de los que viven esta experiencia a los rasgos de la cultura que (precisamente) han abandonado y la atribución de sus dificultades al supuesto divorcio entre las culturas, o incluso a un supuesto "conflicto de civilizaciones" al cual asistimos actualmente en el lamentable reciclaje mediático.
El servicio y su significación simbólica - el papel de la psiquiatría clínica
Pero, sin duda alguna, durante esta jornada tendremos la ocasión de retomar con nuestros invitados estos puntos fundamentales. Quisiera por ahora continuar con mi reflexión con respecto a las significaciones implicadas por la creación de la Consulta Transcultural.
Los pacientes a los cuales esta consulta médica está dirigida eran personas a las cuales hasta resultaba difícil realizar el trámite de ir al centro de la ciudad para acudir a la consulta psiquiátrica, como pudimos percatarnos en el policlínico de psiquiatría (en las Consultas Externas) debido al obstáculo del idioma, como ya se ha dicho, pero también debido a una absoluta ausencia de familiaridad con la psiquiatría, y más aun con la psicoterapia. Una gran parte de ellos son inmigrantes llamados "económicos" (para retomar una categoría sociológica útil pero psicológicamente muy insuficiente), provenientes de regiones rurales y muchas veces analfabetas, no sabiendo ni leer ni escribir en su propio idioma. Salvo alguna excepción, a ninguno se le hubiera ocurrido consultar a un psiquiatra o hubiera imaginado poder sanar por medio de la palabra. La medicina occidental para ellos es identificada como eficiencia técnica y farmacéutica, y súbitamente, sus síntomas comienzan a ser tramitados y esta demora es adjudicada al médico: llegan para hablarle de su cuerpo y ¡es más aún! ni siquiera confían en su bisturí. Además, algunos extranjeros poseen imágenes tan negativas de la psiquiatría que les resulta en un primer tiempo impensable acudir a una consulta. Es el caso, por ejemplo, de algunos refugiados de los países del este, quienes conocieron los "encantos" de la psiquiatría de la época soviética.
Dos ejemplos entre muchos otros que explican, si se quiere realmente favorecer el acceso a la atención de salud mental de estas comunidades, por qué resulta necesario hacer una propuesta explícita y públicamente. Es lo que hemos hecho desde el principio, acarreando de esta manera una cierta desconfianza y el siguiente reproche: dirigiéndose de este modo a las comunidades extranjeras ¿acaso no se va agravar aún más la segregación de la cual son víctimas? ¿Si se deja creer que sus dificultades provienen de una cultura diferente, cuándo en realidad sabemos muy bien que son seres humanos, como usted y yo, etc? Hemos aceptado el riesgo de pasar por etnopsiquiatras, en el mal sentido del término, haciendo la apuesta de que la práctica que sosteníamos iba a permitir a largo plazo demostrar que los beneficios de esta tarea son superiores a los riesgos expresados en estas reticencias.
¿No es contradictorio o incluso algo hipócrita preconizar una igualdad estricta de tratamiento con los pacientes franceses bajo el pretexto de defender la integración de los extranjeros, cuándo esta igualdad de tratamiento les prohíbe de hecho acceder al sistema público de atención pública?
Pero la significación de este servicio público llega más lejos. Responde a otras razones que conciernen, más allá de los obstáculos ya mencionados, lo que se puede llamar -retomando la acertada expresión de Alice Cherki- la posición de impedimento subjetivo de muchas de estas personas. ¿Qué significa esto?
Un cierto número de personas, por ejemplo dentro de la comunidad de los migrantes, se caracteriza por una especie de aparente extinción del deseo: en ellos la demanda ha desaparecido, la palabra se ha reducido y se limita al registro de la necesidad, del cuerpo, o incluso de la supervivencia, el síntoma en su sentido estricto está ausente. Esto no encaja con la formula lacaniana de la indestructibilidad del deseo, que se ha vuelto un dogma en algunos círculos analíticos. Sin embargo, no nos queda más que deducir de estas situaciones una conclusión poco ortodoxa: la estructura edípica que funda la subjetividad y autoriza el juego de la palabra y del deseo es eminentemente frágil. Requiere "condiciones de posibilidad", cuya ausencia induce una suerte de "precariedad del deseo".
Es un desafío contemporáneo para el psicoanálisis y la psiquiatría (al menos para la que aún cree en la psicopatología "dinámica" y no se conforma con nomenclaturas desvanecidas de importación estadounidense) realizar un informe y un análisis de estas "condiciones de posibilidad". En otra área, diferente pero de actualidad, el de las violencias colectivas y de los masacres ¿quién podría negar el hecho que masas enteras se desentiendan de sus subjetividades para someterse a las órdenes del primer tirano que aparece?
La palabra y el deseo, y por consiguiente el Edipo, necesitan un marco, una base, una referencia (como se quiera decir) gracias a los cuales el "sufrimiento" podrá expresarse simbólicamente a través de las manifestaciones del conflicto intrapsíquico y del síntoma (en el sentido psicoanalítico). Todas estas formas de "precariedad" son susceptibles de abarcar este "marco": precariedad económica, social, política, cultural... O sea todo lo que va separar, desafiliar el sujeto de sus lazos, desconectando de ese modo, retomando los términos de Pierre Legendre, "el sujeto del inconsciente" y el "sujeto político" que necesariamente deben estar involucrados para el régimen de la vida humana, para la constitución del ser humano como sujeto, por y dentro de las "instituciones".
Dicho de otra manera, el sujeto desafiliado de este modo se encuentra privado del Otro - el gran Otro de Lacan-, es decir, no está ante un Otro carente, deficiente, decepcionante, destrozado, etc., sino que radicalmente abandonado por el Otro, en el sentido preciso en que nada más tiene sentido para él, no tiene referencia alguna ni alguien para quien su existencia pudiera tener aún un sentido. Cuando se dice que el deseo no se sustenta sólo por el deseo del Otro, esto también quiere decir que sin esta suposición que origina la existencia, sin esta primera demanda fundamental dirigida al sujeto y que lo reconoce en un deseo posible, el régimen de la palabra se derrumba. Ningún ser humano, aunque sea la era del individualismo triunfante, puede asumir por sí solo su propio deseo y el deseo del Otro que lo condiciona al mismo tiempo. Es cuando ese Otro se desvanece, se ausenta o se descalifica (como por ejemplo en el caso de los poderes dictatoriales y del terror) que se presencia estos hundimientos melancoliformes que precisamente marcan el paso de la posición de sujeto a la de objeto, siempre del lado del deshecho. Observamos regularmente estos hundimientos en los inmigrantes, sea cual sea la forma sintomática que puedan tener.
Es precisamente en este nivel que la institución interviene, en el sentido al que se refiere Pierre Legendre, y donde opera este recobramiento de dos niveles que se relacionan necesariamente para el advenimiento del sujeto: por una parte la familiaridad del texto, las ímagenes fundadoras de una sociedad y las ficciones políticas y sociales que lo expresan, y por otra parte la identificación edípica, tal como se actualiza en las diferentes versiones de la familia.
Quizás entonces se entienda mejor el sentido de una propuesta en dirección a estos sujetos y el papel de la psiquiatría pública en este contexto. Resulta primordial en el sentido que las personas involucradas no poseen los medios para recurrir a atención psicoterapéutica en el sistema privado y liberal. A su vez, la psiquiatría pública representa la Institución en su sentido concreto, es susceptible de operar a través del mensaje que dirige a estas comunidades el reconocimiento y el restablecimiento de las filiaciones simbólicas que, precisamente, les falla. Sin embargo, falta aún que la psiquiatría acepte y asuma el papel y no se escuda tras una actitud hipócrita de objetividad médica o de purismo "psiquiátrico" que reserva la atención médica para las patologías psiquiátricas graves y debidamente identificadas (en la práctica, las grandes psicosis agudas o crónicas). Debe escoger entre el objetivo restringido de borrar síntomas psiquiátricos y un objetivo más ambicioso de defensa y de restauración de la subjetividad de los "usuarios".
La experiencia llevada a cabo en Estrasburgo desde hace ya 11 años indica que tal actitud es posible. Una clara oferta ha sido realizada, con el relevo por colegas asociados e involucrados. No importa mucho si se insiste sobre el acceso a la atención o el servicio de palabra y escucha activa, el sentido del mensaje es el mismo: significa por medio de este servicio público el reconocimiento de la pertenencia común de las comunidades de origen extranjero a las instituciones (en este caso a la atención médica) de la República (y justamente no lo contrario, su exclusión estigmatizante). El servicio en el que se puede hablar en la lengua materna no se reduce a efectos puramente técnicos. Este esfuerzo es el esfuerzo de reconocimiento de los sujetos en el lugar mismo donde sus identificaciones son a la vez las más fuertes y las más malogradas. El reconocimiento, según Lacan, siempre debe entenderse en el sentido de ir al reconocimiento de. Es precisamente este movimiento el que está, en mi opinión, implicado en este dispositivo, y más allá del idioma como instrumento de comunicación, es el conjunto de lazos simbólicos de un sujeto (Legendre habla de "hilos") a través de los significantes de su cultura y de sus ideales que de este modo son explícitamente reconocidos como constitutivos de su ser. Es lo que hace que la Consulta sea identificada por las propias comunidades, por lo que es desde este punto de vista del esfuerzo del reconocimiento y por lo que se le consulta por muchas más razones que por el simple hecho de poder hablar en su lengua materna. El efecto opera de igual modo para los francófonos ¡y muchas psicoterapias prescinden de intérpretes!
El objetivo psicoanalítico
Sin embargo, ustedes me dirán ¿cómo pretender en este marco tan poco ortodoxo seguir referiéndose a psicoanálisis ? Es cierto que nuestros pacientes rara vez tienen el perfil tipo del candidato al análisis. Es cierto que parece descabellado hablar de psicoterapia analítica cuando no se entiende nada del discurso del paciente, el que es restituido por una tercera persona. Es cierto que en esta práctica somos llevados a preocuparnos o incluso a involucrarnos en problemas sociales, económicos, administrativos que teóricamente no tienen mucho que ver en el transcurso de una "cura-tipo". Pero ¿quién ha definido alguna vez este perfil tipo del candidato y esa cura-típica? El propio Lacan ¿no insistió acaso sobre "las variantes de la cura-tipo"?
¿Acaso debemos preocuparnos de que este ejercicio particular nos haya enfrentado a la exigencia de la interdisciplinariedad y que hayamos tenido rápidamente que desviarnos de una actitud psicoanálitica imaginaria "ortodoxa"? ¿O más bien debemos alegrarnos? Efectivamente, con estos pacientes estamos inmersos en problemas sociales, económicos y administrativos de todo índole. Negarse a escucharlos y tomarlos en cuenta, confiar estos problemas a un especialista de la precariedad social, manteniendo herméticamente los registros, tiene como único efecto quebrantar desde su raíz las posibilidades de enganche transferencial que sigue siendo el único motor de una posible re-subjetivación. Es decir que cuidar de los factores de precariedad ¡no es un obstáculo al objetivo psicoanalítico sino un elemento necesario de este! No hay contradicción alguna si el objetivo sigue claro: permitir que el sujeto acceda a la dimensión de su propio deseo, y si la posición del terapeuta también lo es: asumir la contradicción del analista, incluso en la incomodidad de estas situaciones atípicas. Bajo este principio y como se dijo anteriormente, es el conjunto de condiciones de posibilidad de la palabra y del deseo el que debe incentivar el psicoanalista y no puede esquivarles, salvo por ejemplo cuando se decreta ante una u otra situación socialmente complicada que no depende de un tratamiento sino de lo "social", o peor aún, que no merece el esfuerzo de que uno se interese por esta, puesto que el marco que permitiría que un día un trabajo de palabra pudiera realizarse es demasiado precario. Digamos que es en ese intervalo, el del "quizás un día", que puede cobijarse el objetivo analítico y el llamado "deseo del analista", dispuesto a aceptar por un tiempo indefinido, a veces largo, que se trabaja en los preliminares. Dispuesto a percibir que después de todo no se trata en uno u otro caso de psicoanálisis sino de un humilde progreso psicoterapéutico en la vía de un acceso más libre a la palabra. ¿Por qué diablos habrá que renegar los placeres preliminares bajo el motivo que hacemos análisis?
Conclusión: la red Respire
Para concluir, quisiera insistir sobre la situación particular de Estrasburgo. En efecto, a pesar de un contexto político general en realidad poco favorable, resultó que los responsables locales confiaron en nosotros y apoyaron esta iniciativa hace más de diez años. Para empezar el FAS, la Ciudad de Estrasburgo y el Consejo de Europa, sin los cuales el seminario "Psiquiatría, psicoterapia y cultura(s)" no hubiera podido ser llevado a cabo. Y luego, recientemente, el DRASS, la CPAM de Estrasburgo y otra vez el FAS permitieron gracias a sus financiamientos que se ponga en pie una extensión en red de esta práctica intercultural: la red RESPIRE, cuyo objetivo es por una parte diversificar los lugares de acogida y de escucha activa para las personas de origen extranjero y por otra parte facilitar una colaboración entre los múltiples actores (psiquiátras, psicólogos, trabajadores sociales, educadores, asociaciones) que trabajan con estas comunidades. En efecto, la experiencia deja ver que cuando las situaciones son complejas, los actores se multiplican y que muy a menudo estas intervenciones se atomizan y pierden coherencia. La cuestión inicial del tema corre el riesgo de diluirse en esa multiplicación de intervenciones técnicas.
Sobre el plan de la organización de la ayuda psicológica de estas comunidades, el compromiso de muchos colegas en esta práctica ha permitido desde ya una amplia diversificación de los lugares de atención médica, prácticamente en todos los sectores de la psiquiatría. Los Hospitales Universitarios, tales como los Centros de Salud Mental de la región y sus CMP (Centros Médico-psicológicos) y los CMPP (Centros médico-psico-pedagógicos) apuestan y asumen este papel de utilidad pública, aceptando financiar la interpretación, indispensable en muchas situaciones.
Los lazos establecidos con numerosos servicios sociales y asociaciones permiten por otro lado una mejor coherencia en las acciones.
Todo esto desemboca en una situación que parece ser, según algunos responsables parisinos, una coordinación nacional de salud (por ejemplo para los solicitantes de asilo), lo que es bastante raro, o incluso único en Francia. Esto debe alentarnos para perseverar y proseguir con la exploración de esta combinación original entre la reflexión psicopatológica sin concesión y su aplicación (siempre arriesgada) en la planificación de las prácticas clínicas y sociales.
Sin embargo ¿deberíamos sorprendernos que en Estrasburgo, ciudad en el corazón de Europa y ciudad fronteriza, esta particular preocupación por las personas desplazadas tenga lugar? El atractivo que ejerce sobre los desafortunados del mundo no lo explica todo. ¿Alsacia no conoció acaso los tormentos de la colonización (aquí se habla de "anexión") y el éxodo? ¿No experimentó, a merced de una alternancia rápida, lo duro que es cuando una cultura y un idioma son aplastados? ¿O la memoria colectiva se recarga de pesados silencios? ¿No reivindica acaso su doble pertenencia cultural? ¿No conoce los peligros de las pasiones identitarias y las innumerosas figuras que penan el imaginario del Extranjero?

Bibliografía
BENSLAMA F (1994) Une fiction troublante. De l’origine en partage [Una ficción perturbadora. El origen compartido], Editions de l’Aube.
CHERKI A (1997) Exclus de l’intérieur - empêchement d’exil [Excluidos del interior impedimiento del exilio], in Psychologie clinique n°3 "L’exil intérieur", Printemps 1997, L’Harmattan, Paris.
CHERKI A (2000) Frantz Fanon. Portrait [Retrato]. Le Seuil.
CZERMAK Marcel () Incidences à la deuxième génération de transplantés [Incidencias en la segunda generación de transplantados], Migrations-Santé n°80, p. 93-100.
CZERMAK Marcel (1996) Comment ne pas être dépersonnalisé ? [¿Cómo no ser despersonalizado?] J.F.P. n°4, érès.
DOUVILLE O. (1990) D’une position traumatique de l’étranger [Sobre una posición traumática del extranjero]. Cahiers Intersignes n°1 : Entre psychanalyse et Islam.
DOUVILLE O. et NATAHI O (1998) De l’inactualité de l’ethnopsychiatrie [Sobre la inactualidad de la etnopsiquiatría], Synapse n° 147, pp. 23-30.
FABER Jean (2000) Les indésirables. L’intégration à la française [Los indeseados. La integración a la francesa]. Grasset.
HASSOUN J (1993) L’exil de la langue. Fragments de langue maternelle [El exilio del idioma. Fragmentos de lengua materna], Editions Point Hors Ligne.
HASSOUN J (1995) Le passage des étrangers [El paso de los extranjeros], Editions Austral.
LACAN J (1966) Variantes de la cure-type [Variantes de la cura-tipo], in Les Ecrits, Le Seuil.
LEGENDRE P (1992) Les enfants du texte. Étude sur la fonction parentale des États [Los hijos del texto. Estudio sobre la función parental de los Estados]. Fayard.
[1] Fondos de acción social para las familias inmigrantes y sus familiares
[2] Los indeseables. La integración a la francesa
[3] Aproximadamente 11 millones de euros
[4] Aproximadamente 38 millones de euros
[5] Aproximadamente 192000 euros
[6] Aproximadamente 340 millones de euros
[7] Couverture maladie universelle: Cobertura universal de enfermedad
[8] Servicio de atención para el acceso a atención sanitaria